申請年月日(西暦年)
　　　　　　　　　

　月
　　　　　　　　　

　日
　　　　　　　　　

新規・更新区分
新規更新

マークの種類　　　
　　　　　　　　ゴールドタイプA（保険診療中心の医療機関等）ゴールドタイプB（自由診療中心の医療機関、営利企業等）

法人・団体・組織名

　　　〃　　　　　　よみがな

代表者名

　　　〃　　　　　　よみがな

申込者名

　　　〃　　　　　　よみがな

申込み担当者E-mail

申込み担当者E-mail（確認用）

申込み担当者所属部署

郵便番号

都道府県

住所

TEL
　　　　　　　　

FAX
　　　　　　　　

ウェブサイト名称

ウェブサイトURL
　　　　　　　　

運営主体者名

　　　　〃　　　　よみがな

問い合わせE-mail

サイトの開設目的

　*100文字以内で記してください

　個人情報の取扱の同意　　　
　　　　　　　　同意する
　フォーム送信には、個人情報取り扱いに同意する必要があります。
　当法人の個人情報保護基本方針をご確認下さい。

セルフアセスメント情報

　　1.貴サイトは次のどれに該当しますか？　　
病院・診療所等の医療機関サイト（保険診療が主）病院・診療所等の医療機関サイト（自由診療が主）NPO、患者団体等のサイト企業、営利的組織等のサイト

　　2.　コンテンツの提供対象　
患者・家族、市民等一般向け医療関係者向け患者・家族、市民等及び医療関係者向け

　　3.主たるコンテンツの制作・監修方法
医療関係者等の専門家が制作・監修している非医療専門家が制作しているが、医療関係者等の専門家が監修している非医療専門家が制作し、医療関係者等の専門家の監修は得ていない

　　4.サイト内での物品販売や有償サービスの提供、広告等の営利的活動の有無
サイト内で営利的活動を行なっているサイト内で営利的活動を行なっていない

　　5.営利的活動を行っている外部サイトへのリンクの有無
営利的活動を行なっている外部サイトへのリンクがある営利的活動を行なっているリンクはない

　　6.自サイトに誘引することを目的に、バナー広告や意図的に検索結果の上位にもってくるための対策を行っていますか？自サイトに誘引することを目的に、バナー広告や意図的に検索結果の上位にもってくるための対策を行っている自サイトに誘引することを目的に、バナー広告や意図的に検索結果の上位にもってくるための対策を行っていない

　　7.　個人情報の取扱いの有無　
個人情報を扱うことがある個人情報を扱うことはない

　　8.■上記7.で、「個人情報を扱うことがある」と回答した場合に答えてください。
　　プライバシーポリシー(個人情報の取扱い方針)の掲示の有無
プライバシーポリシーを提示しているプライバシーポリシーを提示していない

　　9.　意見・問い合わせの受付方法
電子メールで受付している送信フォームで受付している電子メールと送信フォームの両方で受付している電子メール、送信フォームのいずれでも受付はしていない（電話のみ等）

　　通信欄　
　　JIMA事務局へのご連絡等があれば記してください。